Speranze nella lotta
contro il cancro del seno
Dott. Marco Varini, oncologo
Dottore, sarà mai possibile sconfiggere il cancro
del seno?
Si tratta di una domanda ricorrente posta all’équipe
di senologia della Clinica Sant’Anna. Ancora pochi anni fa a questa domanda,
imbarazzato, rispondevo evasivamente. Oggi lo scenario è sensibilmente
cambiato, non solo a livello della ricerca di base, ma direi in modo importante
anche a livello delle cure che ricevono le nostre pazienti.
Cominciamo con un’importante buona notizia.
La donna che si ammala oggi di cancro al seno vive mediamente più a
lungo che non 10 anni fa. Questo fatto viene evidenziato da tutte le statistiche
più recenti dei paesi occidentali che mostrano una mortalità
in netto declino
Questo miglioramento è frutto di tanti piccoli continui progressi nella
diagnosi e nelle cure che portano a un grande risultato. A cinque anni dalla
diagnosi, il 65% delle pazienti viene considerato guarito, ma se il tumore
operato è inferiore ai 2 cm e i linfonodi dell’ascella sono sani,
la percentuale di guarigione sfiora il 90%.
La nostra esperienza quotidiana mostra che i tumori diagnosticati oggigiorno
hanno un diametro nettamente più piccolo (sovente non si riesce nemmeno
a palparli) che non negli anni ’80. Ciò è dovuto sia alla
maggior consapevolezza delle donne per il problema, che al migliorato accesso
alla mammografia di screening.
Questo miglioramento della prognosi deriva inoltre dall’individualizzazione
del programma terapeutico con le diverse opzioni possibili fin dal momento
della diagnosi.
Infatti chirurgia, chemioterapia, ormonoterapia, immunoterapia con anticorpi
monoclonali, radioterapia sono mezzi oggi a nostra disposizione che concorrono
tutti a migliorare i risultati di sopravvivenza. Va da sé che di fronte
a una così ampia scelta di possibilità terapeutiche il trattamento
debba venir personalizzato adattandolo al rischio individuale, ottimizzando
così le probabilità di guarigione. Importante è sapere
che non tutti i tumori e non tutte le pazienti devono venir curate nello stesso
modo.
Da ultimo bisogna sottolineare il contributo alla migliorata sopravvivenza
dovuto all’avvento di nuovi potenti farmaci in grado di stabilizzare
la malattia anche nei casi dove questa ha già raggiunto uno stadio
avanzato con metastasi, permettendo così di mantenere una vita qualitativamente
valida.
Abbiamo imparato ad evitare il più possibile la mastectomia, limitandoci
all’escissione del tumore con un importante beneficio psicologico e cosmetico.
Riusciamo a individuare meglio i tumori maggiormente a rischio, che necessitano
subito un incisivo trattamento farmacologico, per ridurre il rischio di metastasi
e cerchiamo di individuare meglio i tumori, con un’ottima chance di guarigione
e senza dover ricorrere a cure impegnative come la chemioterapia.
Contemporaneamente al miglioramento delle possibilità diagnostiche
e quindi con l’attribuzione di trattamenti il più possibile su
misura, sono migliorati anche i medica- menti antitumorali a disposizione,
sia in efficacia che nella riduzione degli effetti collaterali. Questo miglioramento
è diventato palese negli ultimi anni e credo fermamente che ci troviamo
solo all’inizio di un’evoluzione che cambierà sostanzialmente
i nostri sistemi ci cura. “The changing face of breast cancer treatment”
è diventato tema di dibattito negli ambienti specialistici.
La senologia è sempre stata una delle attività principali della
Clinica Sant’Anna, sviluppata fin dagli anni ottanta e nata dalla collaborazione
tra ginecologi, radiologici e l’oncologo della clinica. Il nostro istituto
si pone quindi tradizionalmente come uno dei punti di eccellenza nel campo
della senologia in Ticino, attirando una gran parte della patologia mammaria
e in particolare del carcinoma del seno.
La Clinica Sant’Anna di Sorengo e la sua équipe di medici specializzati
nei problemi senologici si sforzano costantemente di migliorare le proprie
competenze e di applicare le tecniche più avanzate, partecipando alla
ricerca e allo studio di nuove modalità diagnostiche e terapeutiche,
in collaborazione con istituzioni di rinomanza internazionale.
La mammografia è il migliore strumento per diagnosticare precocemente
un carcinoma mammario e nonostante alcuni suoi limiti è l’indagine
senologica con la più alta affidabilità, specialmente se associata
a un’accurata palpazione e alla ecografia (chiamata anche sonografia).
Negli ultimi anni viene sempre più utilizzata la risonanza magnetica
(RMI) per risolvere problemi diagnostici difficili o per rari casi
particolari. La RMI non sostituisce in nessun caso la mammografia e rimane
un esame di seconda linea che può venir interpretata correttamente
solo se associata agli altri esami.
Tutte queste indagini ci permettono rapidamente di escludere fortunatamente
nella maggioranza dei casi la presenza di un tumore oppure di farne la diagnosi
tempestiva quando necessario. Fondamentale per la diagnosi definitiva è
l’identificazione al microscopio di singole cellule tumorali (esame
citologico) o di tessuto tumorale (esame istologico). Il materiale
necessario alla diagnosi può venir prelevato dalla regione mammaria
sospetta in vari modi a dipendenza delle circostanze anatomiche.
Un nodulo ben palpabile e vicino alla cute si può pungere facilmente
per ottenere un agoaspirato. Piccole microcalcificazioni profonde possono
necessitare un’agobiopsia oppure una biopsia escissionale in sala operatoria
Talvolta una lesione non palpabile deve venir marcata prima dell’intervento
con un filo metallico che serve da guida per trovarla con sicurezza durante
l’operazione.
Abbiamo visto come sia importante lo stato delle ghiandole linfatiche dell’ascella
per stabilire la prognosi di un tumore. Se le ghiandole sono sane, la prognosi
è più favorevole, mentre la presenza di tumore nei linfonodi
è determinante per la scelta delle cure future. Solo l’esame al
microscopio è in grado di stabilire lo stato dei linfonodi, per cui
questi devono venir prelevati chirurgicamente. In passato si ricorreva al
cosiddetto “svuotamento ascellare”, cioè all’asportazione
chirurgica di un numero importante di ghiandole ascellari, alla quale facevano
seguito frequenti inconvenienti fastidiosi al braccio e alla spalla.
Nell’ottica di una chirurgia sempre meno traumatizzante e più
conservativa è stata sviluppata e ora praticata in tutti i centri specializzati
la tecnica del linfonodo sentinella ormai diventata di routine nella
nostra clinica (in poco più di due anni è stata applicata in
77 casi). Con questo approccio viene di solito prelevato solo un linfonodo,
il linfonodo sentinella, senza traumatizzare l’ascella e ottenendo comunque
in modo affidabile tutte le informazioni necessarie per l’ulteriore programmazione
delle cure. Questo linfonodo, la prima ghiandola linfatica della rete di drainaggio
linfatico della mammella, viene marcato con un tracciante minimamente radioattivo
il giorno prima dell’intervento, affinché il chirurgo possa identificarlo
e prelevarlo per l’esame istologico.
Questo intervento richiede unicamente un piccolo taglio e un prelievo relativamente
superficiale nei casi in cui le ghiandole risultano sane, negli altri casi
è comunque necessario procedere come in passato allo svuotamento chirurgico
dell’ascella. Una volta appurata la diagnosi, tolto il tumore, stabilito
lo stato dei linfonodi ascellari è necessario completare la valutazione
con ulteriori esami supplementari secondo necessità (di solito radiografia
del torace, ecografia addominale, scintigrafia ossea) per arrivare a una definizione
il più esatta possibile dello stadio della malattia dal quale dipendono
le cure ulteriori intese a ottimizzare al massimo le chances di guarigione.
Da quanto detto si vede facilmente come la diagnosi e la cura di un carcinoma
del seno siano diventate un compito altamente specializzato che coinvolge
diversi specialisti.
Per un buon risultato clinico è quindi fondamentale il perfetto funzionamento
di un’affiatata équipe interdisciplinare.
Dal settembre 2003 abbiamo introdotto per primi in Ticino il cosiddetto “Tumor
board”, una conferenza quindicinale del patologo e di tutti gli specialisti
coinvolti (chirurgo, ginecologo, radiologo, radioterapista, medico nucleare
e oncologo medico) per discutere alla luce dei preparati cito-istologici ottenuti
dalle biopsie, tutti i casi in accertamento e in trattamento in clinica. Questa
conferenza aperta anche ai medici curanti e a tutti gli specialisti interessati,
serve a garantire con un confronto critico interno la qualità delle
cure e la coerenza con i progressi oncologici più recenti, soprattutto
per i casi particolari e più difficili.
Le cure dopo l’intervento chirurgico sono molto diversificate e individualizzate
e non possono venir discusse qui in dettaglio, ma saranno oggetto di ulteriori
presentazioni.
Mi limito a segnalare che le pazienti che hanno subito un intervento conservativo
devono sottoporsi anche a una radioterapia ambulatoriale del seno,
mentre le poche pazienti che per un motivo o per l’altro hanno avuto
una mastectomia, possono far ricorso (la spesa è riconosciuta dalle
casse malati) a un intervento di chirurgia ricostruttiva praticata
nelle nostre cliniche.
I trattamenti farmacologici eventualmente necessari per prevenire l’insorgenza
di recidive o metastasi (terapie adiuvanti) presentano oggi opzioni molto
diversificate che devono venir discusse individualmente e in dettaglio con
un oncologo medico.
L’offerta della clinica in ambito oncologico è completata da un
servizio psicooncologico presente già dal 1996 e da un servizio sociale
offerto gratuitamente ai pazienti oncologici dall’Associazione Triangolo.
La diagnosi del carcinoma mammario
L’autoesame del seno.
È il primo passo verso la prevenzione. Consiste nell’osservazione
e autopalpazione periodica. Il periodo migliore per fare l’autoesame
è la settimana successiva alle mestruazioni.
Palpazione.
Permette di individuare e valutare la natura di un nodulo (per determinarne
le dimensioni, la composizione, la mobilità) tramite un'attenta palpazione
della zona interessata. I noduli benigni hanno una diversa consistenza rispetto
a quelli cancerosi.
Mammografia.
La radiografia della mammella con raggi X a basso dosaggio fornisce importanti
informazioni su noduli o piccoli depositi di calcio (microcalcificazioni)
e valutare se questi reperti meritano ulteriori approfondimenti.
Ecografia
(chiamato anche sonografia). L'esame impiega onde sonore ad alta frequenza
per scoprire se un nodulo è di natura solida o se contiene liquido.
È praticato spesso in associazione alla mammografia, è rapido
ed innocuo. Si esegue specialmente nelle donne più giovani essendo
i seni troppo densi per la mammografia.
La risonanza magnetica.
La risonanza magnetica è un’indagine in grado di svelare noduli
tumorali anche molto piccoli. La procedura si svolge attraverso un processo
di elaborazioni dati effettuato dal computer e richiede la somministrazione
di un mezzo di contrasto non radioattivo.
Se queste indagini risultano normali non è necessario nessun ulteriore
esame e la paziente torna in controllo regolare. In alcuni casi si rende invece
necessario il prelievo di fluido o di tessuto per formulare una diagnosi più
precisa. In questi casi si può ricorrere alle seguenti modalità
di prelievo dettate dalle particolarità del caso.
Agoaspirato.
Un ago sottile viene usato per aspirare un campione di fluido da un nodulo
mammario da inviare per esame citologico (esame microscopico delle cellule
prelevate).
Agobiopsia.
Tecnica che permette di prelevare un campione di tessuto, e non solo di singole
cellule, da un'area risultata sospetta alla mammografia o all’ecografia.
Il tessuto asportato dall'agobiopsia è inviato ad un patologo per l'esame
istologico (esame microscopico esteso a tutto il tessuto prelevato e non solo
a singole cellule).
Biopsia escissionale.
Il chirurgo asporta il nodulo in parte o interamente e lo invia ad un patologo
per l'esame istologico.
Biopsia escissionale marcata.
In alcuni casi di noduli non palpabili può essere necessaria l’introduzione
nel seno di un filo metallico il giorno prima dell’intervento per permettere
al chirurgo di trovare il nodulo da prelevare.
Articolo originale in:
“Insieme a noi”
Edito dal Gruppo Ospedaliero Ars Medica
via Cantonale, CH-6929 Lugano - Gravesano